Cheloidele şi cicatricile hipertrofice reprezintă proliferarea benignă, în exces, a colagenului din derm ca rezultat al traumatismului cutanat sau al unei boli inflamatorii. În unele cazuri pot să apară şi cheloide spontane fără istoric de traumatism la nivelul pielii.

În 1806, Alibert a folosit pentru prima dată termenul „cheloide”, provenind de la cuvântul grecesc “chele” (cleşte de crab) descriind creşterea laterală în ţesutul sănătos.

Cheloidul se extinde dincolo de marginile plăgii iniţiale, nu regresează spontan şi are tendinţa de a recidiva după excizie. De regulă apare după câteva luni de la traumatismul pielii. Spre deosebire de cheloid, cicatricea hipertrofică este localizată strict la nivelul leziunii iniţiale, frecvent regresează spontan, recidivează rar după excizie şi apare mai repede decât cheloidul, în câteva săptămâni după traumatism.

Din punct de vedere histologic în cicatricea hipertrofică fibrele de colagen sunt orientate paralel cu axul longitudinal al cicatricii, fără prezenţa de fibre de colagen îngroşate. În cheloid, fibrele de colagen sunt îngroşate , aranjate dezordonat, cu prezenţa de fibrocite mari şi mucină printre fibrele de colagen.

Tratament

Tratamentul cheloidelor şi cicatricilor hipertrofice este adesea marcat de eşecuri terapeutice. Nu există o terapie ideală care să dea rezultate bune în toate cheloidele.

Prevenirea apariţiei cheloidelor şi cicatricilor hipertrofice este prima regulă în tratamentul acestora.

Profilaxia cheloidelor şi cicatricilor hipertrofice la un pacient cu risc crescut de a dezvolta cheloide se realizează prin:

Persoanele predispuse formării de cheloide şi cicatrici hipertrofice să nu fie supuse unor intervenţii chirurgicale decât dacă sunt necesare. De asemenea se indică evitarea inciziilor mediosternale.

Primul pas în minimalizarea cicatricilor îl constituie îngrijirea corespunzătoare a plăgilor posttraumatice, pentru a preveni apariţia infecţiilor. Pentru rănile mici scopul este să se obţină epitelizarea cât mai rapid. Dacă epitelizarea este întârziată mai mult de 10-14 zile, incidenţa apariţiei cicatricilor hipertrofice creşte foarte mult.

Planificarea inciziilor şi îngrijirea imediată postoperatorie pentru a preveni dehiscentele. Inciziile trebuie să se facă astfel încât plaga să nu fie supusă unor tensiuni mari, să fie paralele cu liniile de tensiune şi să nu fie la nivelul articulaţiilor. Rănile care sunt supuse tensiunii (prin mişcare, prin localizare sau prin pierdere de ţesut după excizia unei leziuni ) sunt supuse riscului de a dezvolta cicatrici hipertrofice şi cheloide. În aceste cazuri trebuie luată în considerare sutura intradermică permanentă.

Utilizarea de pansamente compresive la care se poate adăuga folosirea cremei Contratubex, a injecţiilor intralezionale cu IFN beta sau triamcinolon acetonid. La toate aceste mijloace de prevenţie se poate adăuga şi folosirea gelului cu silicon pe o perioadă de trei luni.

Mijloacele terapeutice folosite în tratamentul cheloidelor şi cicatricilor hipertrofice sunt:

terapia compresivă, radioterapia, crioterapia, excizia chirurgicală, laserterapia, injecţiile intralezionale (corticoizi, interferoni, 5fluorouracil, bleomicină, verapamil ), pansamentele ocluzive, acizii retinoici, imiquimodul, tacrolimusul.

Terapia compresivă – înseamnă presiune care are ca efecte subÅ£ierea pielii. La microscopul electronic se observă reducerea coeziunii fibrelor de colagen la nivelul cicatricilor hipertrofice. S-a demonstrat că presiunea prelungită la nivelul colagenului hipertrofiat este eficientă în prevenirea recurenÅ£ei cheloidelor după tratamentul chirurgical; se recomandă a fi folosite imediat după vindecarea plăgilor pentru cel putin 6 săptămâni. Terapia compresivă se realizează diferit în funcÅ£ie de localizare. Există pansamente compresive realizate din material elastic pentru diferite arii ale corpului.

Pentru prevenirea recurentelor postexcizie a cheloidelor localizate la nivelul lobului urechii se utilizează compresia lobului urechii sub formă de „sandwich”. Într-un studiu s-a urmărit apariţia recurenţelor în decurs de 4 ani, iar rezultatele au fost foarte bune.

Radioterapia – este contestată, pentru că utilizează radiaţia care poate fi nocivă pentru tratarea unor leziuni benigne. Se utilizează radioterapia superficială, radiaţia interstiţială cu iridium 192 şi terapia cu fascicul de electroni. Se obţin rezultate foarte bune, fără să apară reacţii adverse importante.

Folosirea radioterapiei interstitiale după excizia chirurgicala a cheloidelor s-a însoţit de o rată a recurenţelor de 21 % la 1 an, faţă de 53 % în cazul utilizării radioterapiei superficiale. Doza de radiaţii postexcizională trebuie să fie de minimum 12 Gy, întrucât studiile au arătat că o doză mai mică de 12Gy se însoţeste de o rată mare a recurenţelor.

Crioterapia – determină distrugerea celulară prin anoxie datorată formării cristalelor intracelulare ÅŸi de asemenea afectează microvascularizaÅ£ia. Se utilizează 1–3 cicluri îngheÅ£–dezgheÅ£ cu durata de 10−30 secunde, care se repetă la 20 −30 zile. Leziunile de la nivelul toracelui posterior răspund mai bine decât cele de la nivelul toracelui anterior. Folosită singură, duce la o rezolvare a leziunilor fără apariÅ£ia de recidive în 51−74% din cazuri după o urmărire pe o perioada de 30 luni. Ajută ÅŸi la “înmuierea”leziunilor, făcând administratea injecÅ£iilor intralezionale mult mai uÅŸoară. Dintre reacÅ£iile adverse amintim durerea ÅŸi posibila depigmentare. S-a încercat ÅŸi crioterapia intralezională, pentru că cea de suprafaţă nu ajunge în profunzime. Crioterapia de suprafaţă pătrunde până la mai puÅ£in de 2 cm, pe când cea intralezională poate penetra până la 2cm. Leziunile care au o grosime mai mare de 2 cm, nu pot fi tratate prin aceasta metodă. Pentru crioterapia intralezională se introduce un ac de puncÅ£ie medulară în cheloid, paralel cu suprafaÅ£a pielii ÅŸi se conectează la un dispozitiv prin care se scurge azotul lichid. IndicaÅ£iile sunt cheloidele de dimensiuni mici. ÃŽntr-un studiu efectuat folosind această metodă 7 din 12 cheloide s-au aplatizat în proporÅ£ie de 75 %. Ca reacÅ£ie adversă a acestei metode se întâlneÅŸte distrugerea tisulară la nivelul intrării ÅŸi ieÅŸirii acului. Nu apare depigmentarea reziduală ca în crioterapia de suprafaţă, pentru că epidermul nu este afectat.

Excizia chirurgicală – de regulă trebuie evitată, pentru că se însoţeşte de o rata mare a recidivelor, de până la 100 % atunci când este folosită ca tratament unic. Pentru a scădea frecvenţa apariţiei recăderilor se recomandă incizii paralele cu liniile de tensiune, suturi intradermice, aplicarea postexcizie de pansamente compresive pentru o durată de cel puţin 6 săptămâni. Dacă i se asociază radioterapie postoperatorie, corticoizi, interferoni intralezionali sau imiquimod local, rezulatele sunt mult mai bune. Utilizarea corticoizilor intralezionali postexcizie a scăzut rata recidivelor până la 50 %.

Laserterapia – se foloseşte pentru ablaţia chirurgicală a cheloidelor, dar se însoţeşte de rată mare de recidive, pentru că laserul de fapt arde cheloidul producând un traumatism local. Se utilizează laserul cu CO2, cu argon (488 nm), cu Nd:Yag (1064 nm) fără rezultate promiţătoare, esecul terapeutic apărând până la 100% din cazuri. Asocierea injecţiilor intralezionale cu corticoizi duce la scăderea apariţiei recidivelor.

Laserul cu colorant şi lumină pulsată se utilizează cu succes pentru “înmuierea cheloidelor”; ţinta laserului este hemoglobina, distrugând astfel vasele de sânge care hrănesc cheloidul şi scăzând dimensiunile cheloidului.

Injecţiile intralezionale

Corticoizii – inhibă sinteza colagenului, reduc proliferarea fibroblastelor în timpul vindecării rănilor având şi proprietăţi antiinflamatorii. Cel mai folosit corticoid este triamcinolonul acetonid, administrat intralezional la intervale de 4−6 săptămâni. Adesea este foarte dificil de injectat corticoidul în masa dură a cheloidului. Această problemă poate fi depăşită utilizând pentru “înmuierea” cheloidului crioterapia, laserul cu colorant şi lumina pulsată, hialuronidaza asociată corticoidului sau imiquimodul aplicat topic.

Rata de răspuns a corticoizilor folosiţi singuri este de 50 –100%. De regulă se folosesc împreună cu alte mijloace terapeutice. Pot apare reacţii adverse: atrofia, teleangiectaziile, hipopigmentarea sau depigmentarea.

Injectie intralezionala cu triamcinolon – cea mai folosita metoda de tratament in mod practic

METODA SE APLICA SI LA CABINETUL PROPRIU

Interferonii – IFN alfa şi IFN beta scad producţia de glicozaminoglicani, iar IFN alfa, beta şi gama cresc activitatea colagenazei. Într-un studiu s-a utilizat IFN alfa-2beta injectat intralezional în cheloid în doze de 1.500.000 milioane UI de 2 ori în interval de 4 zile. În ziua a 9-a s-a constatat reducerea ariei cheloidului cu 50 %. Se poate folosi şi postexcizie, rezultatele obţinute fiind semnificativ mai bune faţă de corticoidul intralezional administrat postoperator (rata de recurenţă este de 19 % faţă de 50 % pentru corticoid).

5-fluorouracilul – inhibă proliferarea fibroblastelor în culturile tisulare; se utilizează singur sau în asociere cu un corticoid. Iniţial se fac injecţii de 1−3 ori/săptămână, urmate de injecţii la intervale de 4−6 săptămâni. Pentru aplatizarea leziunilor sunt necesare 5−10 şedinţe. Injecţiile sunt foarte dureroase şi pentru diminuarea durerii se poate adăuga un corticoid sau se poate face anestezie tronculară. Un studiu retrospectiv, efectuat pe 1000 de pacienti pe o perioada de 9 ani, a demonstrat că cel mai eficient mijloc terapeutic este asocierea de 0,1 ml triamcinolon cu 0,9 ml 5-fluorouracil (această asociere a fost folosită până la 3 injecţii/săptămână).

Reacţii adverse – durere, senzaţie de arsură, coloraţie brun-neagră, purpură la locul injectării şi ocazional ulceraţie superficială.

Bleomicina – s-a administrat intralezional în concentraţie de 1.500.000UI/ml, iar la 7 din 13 pacienţi cheloidul s-a aplatizat în totalitate. Are rezultate bune, dar din cauza reacţiilor adverse numeroase, utilizarea sa este restrânsă.

Verapamilul – blochează secreţia şi excreţia matricei extracelulare, inhibă factorul de creştere endotelial. Studiile au demonstrat că este eficace în administrarea intralezională.

Pansamentele ocluzive – includ gelurile cu silicon, pansamentele ocluzive cu silicon şi fără silicon, banda Cordran (conţine un corticoid – fluandrenolide) şi Scarguard (conţine silicon, hidrocortizon, vitamina E). Sunt folosite cu rezultate variabile. Mecanismul prin care acţionează este mai degrabă o asociere între ocluzie şi hidratare decât efectul siliconului în sine. Gelurile cu silicon folosite ocluziv pe cheloid timp de 12 ore pe zi timp de 3-6 luni au dus la o îmbunătăţire moderată la 50 % din pacienti. Poate fi folosit şi pentru prevenire imediat postoperator, după vindecarea plăgii.

Acidul retinoic aplicat local de două ori pe zi , mai mult de trei luni, a avut rezultate bune în 80% din leziuni (a scăzut dimensiunea şi simptomele asociate cicatricii).

Tacrolimusul unguent 0,1% aplicat de două ori pe zi , timp de 12 săptămâni nu a avut rezultate semnificative.

Imiquimodul cremă 5 % a fost aplicată postexcizional pe o perioadă de 8 săptămâni. După 24 de săptămâni de la excizia cheloidului, rata de recurenţă a cheloidelor a fost cea mai mică din datele de specialitate. Ca reacţii adverse s-au observat: hiperpigmentare a leziunii, iritaţie locală, eroziuni superficiale.

Terapii potenţiale care au demonstrat inhibarea colagenului în vitro ar fi: pentoxifilinul (inhibă replicarea ADN), tranilastul (medicament antialergic care scade sinteza colagenului, GAG), prolina-cis-hidroxiprolina.

Nici unul din mijloacele terapeutice nu este eficient la toţi pacienţii. Tratamentul cheloidelor şi cicatricilor hipertrofice este de lungă durată, iar rezultatele sunt incerte. Pentru aprecierea eficacităţii unei metode pacienţii trebuie urmariţi pe perioadă de cel puţin 1 an. De asemenea nu există un guideline de tratament.

Prevenirea formării acestor leziuni este foarte importantă. De asemenea trebuie să folosim asocieri de metode terapeutice pentru a obţine rezultate cât mai bune. Terapia cea mai eficientă au fost injecţiile intralezionale cu corticoid şi 5-fluorouracil, iar imiquimodul aplicat topic postexcizional s-a însoţit de rata cea mai mică de recidivă.

Cabinet medical dermatologie, venerologie, alergologie cutanata (consultatii boli piele, venerice, mucoase – inclusiv hemoroizi, boli ale parului si unghiilor).

Adresa: Ramnicu Valcea, Str Regina Maria, Nr 9, Bl C2, Sc B, Ap 3. Tel: 0723643206

Bibliografie

1.Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids etiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:235-43.

2. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, et al. International clinical guidelines for scar management. Plastic Reconstruct Surg 2002;110:560-71.

3. Jacob SE, Berman B, Nassiri M, Vincek V. Topical application of Imiquimod 5% cream to keloids alters expression of genes associated with apoptosis. Br J Dermatol 2003;149:62-5

4. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloids and hypertrophic sternotomy scars. Arch Dermatol 2002;138:1149-55.

5. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002;47:S209-11

6. Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin în the treatment of keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg 2001;27:23-7. 7. Giugliano G, Pasquali D, Notaro A, Brongo S, Nicoletti G, D’Andrea F, et al. Verapamil inhibits interleukin-6 and vascular endothelial growth factor production în primary cultures of keloid fibroblasts. Br J Plast Surg 2003;56:804-9.

8. Mafong E, Ashinoff R. Treatment of hypertrophic scars and keloids: A review. Asthetic Surg J 2000;20:114-21.

9. Gold MH, Foster TD, Adair MA, Burlison K, Lewis T. Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicon gel sheets following a surgical procedure în an office setting. Dermatol Surg 2001;27:641-4.